在業(yè)內人士看來，這標志著首部醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的法規(guī)即將出臺。其中，對定點醫(yī)藥機構與協(xié)議藥師的監(jiān)督與管理進行了規(guī)定，還首次對參保人個人義務進行了規(guī)定，同時也明確了懲罰措施。
上述“懲戒”中一個重點方向便是打擊“騙保”行為。而在國家醫(yī)療保障局重點打擊“騙保”的同時，各地方力度也不減。如4月13日，廣西“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動啟動；安徽省霍邱縣要求所有醫(yī)保協(xié)議零售藥店在4月16日前將化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品全部下架，凡到期未下架的，一律不再續(xù)簽服務協(xié)議。
在北京鼎臣管理咨詢有限責任公司創(chuàng)始人史立臣看來，此前騙保處罰力度不構成威懾力也是騙保屢禁不止的原因，而且醫(yī)保基金的落實和管理涉及多個部門，一旦涉及多部門就會出現(xiàn)互相推卸和扯皮的情況，而隨著國家醫(yī)療保障局的成立以及各項政策的推進，這一問題將逐漸得到解決。
監(jiān)管加碼
國家醫(yī)療保障局成立之后，相應在機構設置中設立了“基金監(jiān)管司”，目的就在于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，進而全面推進我國醫(yī)療保障的監(jiān)管制度建制。《征求意見稿》顯示，其包括的范圍有職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等專項基金。
國家醫(yī)療保障局表示，出臺上述《征求意見稿》是為加強醫(yī)療保障法制建設，規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫(yī)療保障相關主體的合法權益。
征求意見稿提出，醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)療保障監(jiān)督執(zhí)法機構、經辦機構、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店、協(xié)議管理醫(yī)師藥師、參保人員及醫(yī)療救助對象遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)的情況實施監(jiān)管，并對監(jiān)管方式、監(jiān)管內容等進行明確。
根據征求意見稿，醫(yī)療保障行政部門根據違法違規(guī)情形有權作出警告、沒收違法所得并處違法數(shù)額二倍以上五倍以下罰款、責令經辦機構中止或解除醫(yī)(藥)師服務資格、責令經辦機構中止或解除醫(yī)保服務協(xié)議、納入失信聯(lián)合懲戒對象名單、移送有關行政部門等處罰。
《征求意見稿》提出，醫(yī)療保障經辦機構不得組織或參與偽造變造證明材料騙取、侵占、挪用醫(yī)療保障基金。定點醫(yī)藥機構及其工作人員提供醫(yī)療保障服務，納入協(xié)議管理的定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含可單獨執(zhí)業(yè)的助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師)及藥師、定點零售藥店執(zhí)業(yè)藥師提供醫(yī)療保障醫(yī)藥服務，均不得偽造變造處方、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫(yī)療器械出入庫記錄、財務賬目等材料騙取醫(yī)療保障基金。
值得注意的是，《征求意見稿》首次對參保人個人義務進行了明確規(guī)定，包括持本人醫(yī)療保障有效憑證就診、購藥并主動出示接受查驗，不得將本人醫(yī)療保障有效憑證出租(借)給他人；不得偽造變造證明材料騙取醫(yī)療保障基金等。
對于騙保的個人，若將醫(yī)療保障憑證出租出借騙保的，將暫停聯(lián)網結算待遇不超過12個月，視情節(jié)嚴重程度處二倍以上五倍以下罰款。若偽造變造票據、處方、病例等騙保，將暫停聯(lián)網結算待遇不超過12個月，并處違法數(shù)額5倍罰款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。
本次意見監(jiān)管機構包括國務院及地方各醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督執(zhí)法機構，以及符合相關條件的第三方機構，檢查方式包括飛行檢查、智能監(jiān)控、舉報獎勵、人大監(jiān)督、社會監(jiān)督等。
在史立臣看來，騙保處罰力度不構成威懾力也是騙保屢禁不止的原因，而如果直接吊銷資質，肯定沒有零售藥店再敢輕易冒險。國家醫(yī)療保障局現(xiàn)在進行統(tǒng)籌，將改善以往各部門互相扯皮的狀態(tài)，可以對醫(yī)療保障基金統(tǒng)一管理。
打擊“騙保”風暴掀起
4月15日，一位醫(yī)藥行業(yè)資深人士表示，從此次出臺的《征求意見稿》看，其中重點是對于違規(guī)使用醫(yī)療保障金的處罰力度，這也是國家醫(yī)療保障局成立以來的政策延續(xù)，亦是為創(chuàng)新藥等騰挪出更多的醫(yī)保空間。
2月28日，國家醫(yī)療保障局公布了2018年醫(yī)療保障領域主要指標情況數(shù)據顯示，截至2018年末，共追回醫(yī)保資金10.08億元。各地共檢查定點醫(yī)藥機構27.20萬家，查處違約違規(guī)違法機構6.63萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家、行政處罰1618家、移交司法機關127家。
而在國家醫(yī)療保障局官網中地方醫(yī)保新聞一欄，“欺詐騙保”也是高頻詞匯。
實際上，在國家醫(yī)療保障局出臺上述《征求意見稿》的同時，各地方也在積極打擊“騙保”，尤其是針對零售藥店中用醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)或購買非醫(yī)療物品的行為。為了防止“醫(yī)?？?rdquo;變身“購物卡”，安徽、河北等全國多地已經將食品及日用百貨等非醫(yī)療品撤出藥店經營范圍。套刷醫(yī)保基金倒賣非藥品，受到重點檢查。
如安徽省出臺了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，鼓勵社會各界舉報欺詐騙保行為。舉報核實后，最高可獎勵10萬元。涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括：盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品；為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出等。
安徽省霍邱縣召開全縣動員會，決定在全縣范圍內開展醫(yī)保協(xié)議零售藥店規(guī)范經營簽約專項行動，要求所有醫(yī)保協(xié)議零售藥店要在4月16日前將化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品全部下架，凡到期未下架的，一律不再續(xù)簽服務協(xié)議。
4月15日上午，泰州市醫(yī)保局工作人員對藥店進行檢查，檢看其是否有違規(guī)使用醫(yī)保卡購買保健品的行為。據了解，醫(yī)保定點藥店只允許經營藥品、“械字號”醫(yī)療器械、“消字號”醫(yī)用消毒類用品、“保健食品”標志保健類的商品，除此以外都不能經營。
對于用醫(yī)保卡套現(xiàn)等行為，中央財經大學保險學院教授劉鈞指出，每個人一個賬戶，管理成本是相當高的，容易處于松散管理狀態(tài)；當個人賬戶積累增多，這部分錢易導致定點藥店用醫(yī)保卡刷食品、日用品等行為用來套現(xiàn)。
不過，也有零售藥店行業(yè)人士指出，在零售藥店套刷醫(yī)?？ㄟ@一問題上，藥店只是充當了其中一個角色，提供了套刷醫(yī)保卡的環(huán)境，真正決定使用醫(yī)保卡的還是進店的顧客。究其原因，一方面是法律意識的淡薄，另一方面則是醫(yī)?？▊€人賬戶有效使用率不高，資金滯冗嚴重。
上述零售藥店行業(yè)人士稱，管理部門或放開個人使用限制，提高個人賬戶資金的使用效率，也將有助于從根本上杜絕“套刷”“套現(xiàn)”亂象。
如2019年2月，四川省醫(yī)療保障局等四部門印發(fā)《關于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用有關政策的通知》，調整、完善了城鎮(zhèn)職工個人賬戶使用的有關政策，個人賬戶資金在原支付范圍基礎上，可擴大用于支付職工本人及其配偶、夫妻雙方父母、子女的費用。